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美国传染病学会(IDSA)和美国卫生保健流行病学学会(SHEA)的临床188金宝搏欢迎您实践指南:2021年成人艰难梭状芽胞杆菌感染管理重点更新指南188bet备用网址188bet

CID出版,

临床感染疾病188金宝搏欢迎您ciab549,https://doi.org/10.1093/cid/ciab549
发表:2021年6月14日

Stuart Johnson, Valéry Lavergne, Andrew M Skinner, Anne J Gonzales-Luna, Kevin W Garey, Ciaran P Kelly, Mark H Wilcox

摘要

本临床实践指南是一个重点更新的管理Clostridioides固执的在成人感染(CDI)中,使用非达霉素和贝洛单抗治疗CDI的研究尤其突出。该指南是由代表美国传染病学会(IDSA)和美国卫生保健流行病学学会(SHEA)的多学科小组制定的。188金宝搏欢迎您本指南适用于护理成人CDI的医疗保健专业人员,包括传染病专家、胃肠病学家、住院医师、药剂师以及护理这些患者的任何临床医生和医疗保健提供者。188金宝搏欢迎您该小组对管理层CDI的建议是基于从特定主题的系统性文献综述中获得的证据。以下总结了成人CDI的管理建议。专家组遵循了一个系统的过程,其中包括使用GRADE方法(推荐评估、发展和评价分级)对证据的确定性和推荐强度进行评级的标准化方法。支持每个建议的背景、方法、证据总结和基本原理的详细描述,以及知识差距可以在全文中在线找到。

I.对于初次CDI发作的患者,是否应该使用非达霉素而不是万古霉素?

建议

1.对于初次发生CDI的患者,我们建议使用非达霉素而不是标准疗程的万古霉素(有条件推荐,证据的确定性适中)。备注:该建议高度重视非达科米星的有益作用和安全性,但其实施取决于现有资源。万古霉素仍然是一种可接受的替代品。

2复发性CDI患者应该使用非达霉素而不是万古霉素吗?

建议

一、对于复发性CDI发作的患者,我们建议非达霉素(标准或延长脉冲方案)而不是标准的万古霉素疗程(有条件推荐,证据确定性低)。评论:对于首次CDI复发,万古霉素的锥形脉冲方案或万古霉素作为标准疗程是可接受的替代方案。对于多次复发的患者,除了非达可霉素外,万古霉素的锥形脉冲方案、万古霉素加利福昔明和粪便菌群移植都是可选方案。

3在CDI发作的患者中,是否应该使用Bezlotoxumab与标准治疗抗生素联合干预,而不是单独使用标准治疗抗生素?

建议

一、对于过去6个月内复发的CDI患者,我们建议使用bezlotoxumab与SOC抗生素联合干预,而不是单独使用SOC抗生素(有条件推荐,证据的确定性非常低)。备注:这一建议高度重视潜在的临床效益,但实施往往受到可行性考虑的限制。在不存在后勤问题的情况下,有原发性CDI发作和CDI复发的其他危险因素的患者(如年龄≥65岁,免疫功能低下的宿主[每有免疫抑制治疗史或使用过免疫抑制治疗],以及出现严重CDI)可能特别受益于接受bezlotoxumab。关于非达霉素作为SOC抗生素时使用贝洛单抗的数据有限。FDA警告说,“对于有充血性心力衰竭(CHF)病史的患者,当获益大于风险时,应保留使用bezlotoxumab。”

背景

自2017年临床实践指南发布以来188bet备用网址188betClostridioides(原梭状芽胞杆菌难相处的感染(CDI) (1],新的相关证据已经出现在成人CDI管理的治疗方案中。以前的指南包括儿童治疗建议188bet备用网址188bet,但这次重点更新的范围仅限于成人,并包括fidaxomicin和bezlotoxumab的新数据,bezlotoxumab是由梭状芽孢杆菌.这两种药物的临床疗效和其他优势都超过了旧的药物,但由于初期的资金成本和物流,实施可能具有挑战性。此外,向更敏感的诊断策略的转变强调了在考虑使用这些药物时选择适当的患者群体和建立正确诊断的重要性。虽然已经发布了其他治疗实体的附加数据,但数据的质量不足以改变我们目前的治疗建议。疾病控制及预防中心亦报告了有关慢性疾病治疗负担的最新估计[2].虽然全国CDI总负担的调整估计比上一份报告下降了24%,但他们估计每年仍有462 100例病例,首次CDI复发的负担没有变化。复发性CDI仍然是临床医生面临的最重要的治疗挑战之一,2017年,社区相关病例和医疗相关病例的复发估计分别为3300例和38500例[2].

本次重点更新包括3个治疗成人CDI的新建议,其中2个修改了我们之前关于首次CDI发作和首次复发CDI发作的治疗建议。另一个建议是使用CDI辅助治疗药物的新建议。这些新的建议也包含在以前指南的更新表中(见188bet备用网址188bet表1的治疗建议Clostridioides固执的在成年人感染)。虽然之前的粪便微生物群移植(FMT)的使用建议没有改变,但应该注意的是,自2019年6月以来,美国食品和药物管理局(FDA)发布了3个单独的安全警报,概述了FMT接受者的不良事件或潜在不良事件。两个警报文件传播致病大肠杆菌从捐赠者到FMT接受者,其中一些人生病了,一些人死亡了[3 - 5].另一项警告涉及传播严重急性呼吸系统综合症2型冠状病毒(SARS-CoV-2)的可能性[6].需要提醒的是,根据FDA更新的建议,仅建议多次复发的CDI患者,且在适当的抗生素治疗失败的情况下,并对供体和供体粪便标本进行了适当的筛选[45].

本指南的目的是为成人患者CDI和复发性CDI的最有效管理提供循证指导。这些指南的目标受众包括全科医生、传染病专家、胃肠病学家、药剂188bet备用网址188bet师和其他管理该疾病的医疗保健提供者。188金宝搏欢迎您

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潜在利益冲突的披露与管理

专家组的所有成员都遵守了美国工业设计协会关于利益冲突的政策(COIs),该政策要求披露任何可能被解释为构成实际、潜在或明显冲突的财务、知识或其他利益。对潜在COI的这种关系的评估是通过一个审查过程来确定的,其中包括由SPGC主席、SPGC与指南小组的联络人、董事会与SPGC的联络人进行的评估,如有必要,还包括COI道德委员会。对可能的COIs的披露关系的评估是基于财务关系(即货币金额)的相对权重和关系的相关性(即独立观察员可能合理地解释与主题或审议建议相关的关联的程度)。当审查披露清单时,这些指南的读者应该注意188bet备用网址188bet这一点。请参阅本指南末尾的“说明”部分,了解向IDSA报告的披露情况。

临床问题和证据回顾

2复发性CDI患者应该使用非达霉素而不是万古霉素吗?

建议

一、对于复发性CDI发作的患者,我们建议非达霉素(标准或延长脉冲方案)而不是标准的万古霉素疗程(有条件推荐,证据确定性低)。评论:对于首次CDI复发,万古霉素的锥形脉冲方案或万古霉素作为标准疗程是可接受的替代方案。对于多次复发的患者,除了非达可霉素外,万古霉素的锥形脉冲方案、万古霉素加利福昔明和粪便菌群移植都是可选方案。

背景

如上所述,有强有力的证据支持非达霉素治疗首发CDI的患者。最近的其他研究也证实了它在经常性CDI中的使用。尽管最佳给药方案尚未确定,但非达霉素的药理学特点可能有利于使用该药物治疗复发性CDI患者。了解到随着每一次CDI发作,后续复发的风险增加,我们继续区分首次CDI复发和多次复发(≥2次复发)的患者[30.].

总结的证据

为支持这一建议而确定的最佳可用证据包括来自3个不同rct的亚组分析[141516].2017年指南讨论了1项研究[31报告了一项来自2个不同rct的首次CDI复发患者亚组的汇总分析,比较了非达胡霉素和万古霉素的疗效[1415].我们的文献更新发现了第三个RCT,其中有复发性CDI患者(≥1次复发)的信息[16)(见图2).在所有3个随机对照试验中,根据之前CDI发作的次数进行随机分层。Guery 2018研究(EXTEND试验)纳入的患者接受了延长的非达霉素方案,尽管其总剂量与标准疗程的非达霉素剂量相同[16)(见补充材料).

对纳入的3个亚组的汇总分析表明,与万古霉素相比,非达霉素增加了治疗结束后30天CDI的持续缓解(RR: 1.27;95%置信区间:1.05—-1.54;低确定性证据),而证据未能显示非达秦霉素对90天持续缓解的有益作用(RR: 1.56;95%置信区间:0 - 2.44;非常低的确定性证据)。使用非达霉素可获得相当的CDI初始临床治愈(RR: 1.03;95%置信区间:总收入- 1.14;低确定性证据),但未能显示全因死亡率降低(RR: 0.81;95%置信区间:.20 - 3.38;低确定性的证据)。 The evidence is very uncertain regarding the reduction in serious adverse events at 90 days with the use of fidaxomicin compared with vancomycin (RR: 0.68; 95% CI: 0.35–1.29; very low certainty evidence). The overall certainty in the evidence was rated as low due to serious concerns regarding imprecision (small number of events and small sample size of these subgroups) as well as risk of bias due to the unblinded design in the EXTEND trial (for self-reported outcomes) (see表3).

之前迭代的治疗指南将非达胡霉素作为治疗复发性CDI的一种选择,尽管选择非达胡霉素188bet备用网址188bet或万古霉素作为首次CDI复发患者的治疗方案的偏好完全基于最初发作的治疗方案[1].随着一项比较非达霉素和万古霉素的新RCT的加入,该RCT也包括复发性CDI患者[16],现在有证据表明,在这种情况下,非达霉素应优于万古霉素。值得注意的是,万古霉素也可预见地导致成功的初步临床治愈,即使对复发性CDI患者也是如此。万古霉素在扩展、逐渐减少和脉冲方案中的应用已成功用于管理多次CDI复发患者[32].我们对非达霉素和万古霉素的RCT数据进行了额外的特设亚组分析,将既往有1次CDI复发和2次或2次以上复发的患者分离;既往有1次复发的患者在治疗结束后30天对非达霉素持续缓解的RR为1.23 (95% CI: 1.01-1.49),既往有2次或以上复发的患者为2.0 (95% CI: .88 - 4.54)。尽管在既往复发2次或2次以上的患者中,非达霉素的效果没有达到统计学差异,但两组患者的持续缓解均有所增加。后一组疗效的确定性非常低,因为仅从一项被判断为具有高偏倚风险(自我报告结果的潜在开盲)的研究中获得数据,而且由于随机化的患者数量非常少(n = 20),数据不精确[16)(见补充材料).

支持菲达霉素延长脉冲方案的证据来自一项体外人体肠道模型研究,该研究表明,在上述抑制浓度下,菲达霉素的持久性可能延长抑制梭状芽孢杆菌并促进保护菌群的恢复[33].事实上,该研究为Guery等人使用的延长脉冲非达霉素方案提供了理论基础。18].因为非达胡霉素与万古霉素一样,被最低限度地吸收,并在粪便中达到很高的浓度,在抑制治疗后采用锥形脉冲方案的非达胡霉素已成功用于多发性CDI复发患者[34].然而,对这些患者缺乏适当的比较数据。将延长脉冲非达霉素与万古霉素进行比较的RCT (EXTEND试验)显示,持续疗效得到改善,复发率最低(第40天2%,万古霉素组为17%)[16].然而,本研究的比较是万古霉素的一个标准疗程,所获得的持续缓解与将非达霉素标准疗程与万古霉素进行比较的三期试验所获得的持续缓解相似[35].此外,本方案的治疗期(非达西米星200 mg)只给予5天,在体外模型中勉强足以解决CDI [33延长试验中,万古霉素的腹泻缓解时间为34.0小时(95% CI: 25.0-49.0小时),而万古霉素的缓解时间为22.0小时(95% CI: 10.0 - 30.0小时)[16].

推荐的理由

专家组一致认为,对于CDI复发患者,使用非达霉素比使用万古霉素更有利,而且证据的确定性较低(见补充材料).尽管成本适中,权益可能减少,但专家小组判断,患者的价值观和偏好、成本效益、可接受性和可行性进一步支持优先使用非达霉素而不是万古霉素。

该小组认识到,在患者如何评价避免后续CDI发作方面存在潜在的差异。与初次发作的CDI患者相比,复发性CDI患者的生活质量评分下降,并随着CDI发作次数的增加进一步持续下降[23].该小组的专家经验还表明,多次复发的CDI患者在每次复发后都会变得越来越绝望,并愿意考虑非标准或未经批准的治疗方法。因此,专家小组判断,反复发生CDI的患者总是非常重视避免再次发生CDI。此外,当考虑到非达胡霉素的剂量和持续时间时,患者和他们的提供者认为使用非达胡霉素可能是可以接受的,并且是可行的。

使用EXTEND试验数据的两个行业赞助的成本-效果模型报告称,尽管延长脉冲非达霉素的获取成本高于万古霉素,但它具有成本效益[2627].在愿意支付阈值为每获得一个QALY的情况下,延长脉冲非达效霉素的成本效益概率为76% [26]和99.9%,阈值为每获得一个质量aly 30 000欧元(~ 35 000美元)[27].两项非行业赞助的复发性CDI决策分析发现,如果不能选择FMT,非达霉素比万古霉素对复发性CDI更具有成本效益[36],万古霉素是门诊首次CDI复发患者最具成本效益的治疗方法[37].这些结果在很大程度上受到模型中所作假设和输入数据的影响。专家小组同意,成本-效果分析可能更倾向于在复发性CDI患者中使用延长脉冲非达霉素而不是万古霉素,但也承认,由于医疗保险覆盖范围的变化,执行这一建议也可能减少公平性。

实现注意事项

虽然非达霉素是口服的,而且通常耐受性良好,但如果没有足够的保险覆盖,其费用是令人望而却步的。每20片的平均批发价为4871元[29自2011年推出该药物以来,尽管存在患者援助机制,但其死亡率并未明显下降。

结论与研究需求

专家组建议使用非达霉素作为复发性CDI发作患者的首选治疗方法,以改善治疗后的持续反应。对于复发性CDI患者,特别是多次复发性CDI患者,需要更多精心设计的rct来提高推荐的强度。特别是,对延长脉冲非达霉素进行更适当对照的研究应该有助于澄清这种给药策略在复发性CDI患者的疗效和生活质量方面的作用。


3在CDI发作的患者中,是否应该使用Bezlotoxumab与标准治疗抗生素联合干预,而不是单独使用标准治疗抗生素?

建议

一、对于过去6个月内复发的CDI患者,我们建议使用bezlotoxumab与SOC抗生素联合干预,而不是单独使用SOC抗生素(有条件推荐,证据的确定性非常低)。备注:这一建议高度重视潜在的临床效益,但实施往往受到可行性考虑的限制。在不存在后勤问题的情况下,有原发性CDI发作和CDI复发的其他危险因素的患者(如年龄≥65岁,免疫功能低下的宿主[每有免疫抑制治疗史或使用过免疫抑制治疗],以及出现严重CDI)可能特别受益于接受bezlotoxumab。关于非达霉素作为SOC抗生素时使用贝洛单抗的数据有限。FDA警告说,“对于有充血性心力衰竭(CHF)病史的患者,当获益大于风险时,应保留使用bezlotoxumab。”

背景

Bezlotoxumab于2016年10月获FDA批准,是首款人源化单克隆抗体梭状芽孢杆菌毒素B被批准与SOC抗生素联合用于预防高危成人复发性CDI。Bezlotoxumab为一次性输注,推荐剂量为10 mg/kg,超过60分钟。Bezlotoxumab的消除半衰期约为18天,一次性输注后可测量的抗体浓度可达3个月[38].这些药理学特征转化为两项III期临床研究(MODIFY I/II),表明与安慰剂相比,给予bezlotoxumab的CDI患者的CDI复发率降低。

总结的证据

我们对文献的回顾发现,1项研究报告了2个III期rct的联合分析,评估了bezlotoxumab作为SOC抗生素在原发性或复发性CDI患者中的辅助治疗[18].在SOC抗生素中添加bezlotoxumab的疗效是根据不同的患者重要结果来衡量的,如初次临床治愈后的CDI复发、CDI相关住院再入院、药物相关不良事件和全因死亡率。Wilcox等人发表的研究都报道了患者重要的结果。18],除了cdi相关的再入院,这仅在随机化时住院患者的亚组分析中报道过[1819)(见图3).对复发性CDI风险的特定亚组也进行了疗效测定,包括年龄大于65岁、CDI病史、免疫力低下、严重CDI和感染某些强毒株(核型027/078/244)。值得注意的是,在III期试验中“免疫损害”的确定是由研究人员根据病史或使用免疫抑制治疗做出的,没有进一步澄清。73%的参与者以CDI为首发发作,16%的病例为重度CDI;然而,严重程度的评估是在研究药物随机分组时进行的,而不是在SOC抗生素治疗开始时进行的。因此,有严重疾病的CDI病例的真实比例可能大于16%。在招募时,约68%的患者住院。标准治疗抗生素包括万古霉素(48%)、甲硝唑(47%)和非达霉素(4%)。除了SOC抗生素外,参与者还接受了一次60分钟的bezlotoxumab静脉输注(10 mg/kg体重)补充材料).

这两项rct的汇总分析表明,在12周初次临床治愈后,添加贝洛单抗降低了CDI复发(RR: .62;95%置信区间:.51炮;中度确定性证据)和降低30天内cdi相关住院再入院率(RR: .46;95%置信区间:29点;非常低的确定性证据),但未能显示死亡率降低(RR: .94;95% CI:点- 1.34;低确定性的证据)。益处证据的确定性最初被评为中等,主要是由于非达霉素作为SOC抗生素使用时证据的间接性(见表4).

这两项III期试验在2011年11月至2015年5月期间招募了患者[18].在此期间,IDSA-SHEA 2010 CDI临床实践指南建议,轻中度CDI应使用甲硝唑,较严重的CDI应口服万古霉素[188bet备用网址188bet39].按照这些指南建议,在贝洛单抗III期临床试验中,大多数患者接受甲硝唑(47%)或口服万古霉素(48%)。然而,基于甲硝唑的疗效下降,SOC抗生素现在在更新的2017年IDSA-SHEA CDI指南中包括万古霉素和非达霉素[188bet备用网址188bet1].尽管计划的bezlotoxumab III期试验亚分析显示,SOC抗生素的选择不影响临床结果,但当非达霉素作为SOC抗生素使用时,这一证据的广泛性仍存在不确定性(在研究队列[n = 60例患者]中,非达霉素作为SOC抗生素使用的比例低于5%)[19].

一项研究通过统计分析计划中预先指定的复发性CDI的危险因素重新分析了III期试验中接受贝洛单抗或安慰剂的改良意向治疗人群(n = 1554):年龄65岁及以上、CDI病史、免疫力低下、严重CDI和某些毒性核型(核型027/078/244)[19].III期试验中有任何危险因素的安慰剂组患者的复发性CDI率为37.2%,而无危险因素组的复发性CDI率为20.9%。CDI复发的风险也随着危险因素的增加而增加;具有1个危险因素的患者发生CDI复发的可能性为31.3%,而具有3个或以上危险因素的患者发生CDI复发的可能性为46.1%。在大于或等于3个危险因素的患者中,接受bezlotoxumab治疗的患者的绝对降低率最高(−24.8%;95%置信区间:−−9.3% 39.1%),2风险因素(−14.2%;95% CI:−24.0% ~−4.1%),或有1个危险因素的患者(−14.2%;95% CI:−21.9% ~−6.4%)与无危险因素患者(−2.1%;95% CI:−11.1% ~ 6.9%)。同样没有危险因素的原发性CDI患者也没有从bezlotoxumab中获益。 However, there was an effect seen in patients with primary CDI who also had risk factors for recurrence. The risk difference for patients with primary CDI and with at least 1 risk factor who received bezlotoxumab was −15.1% (95% CI: −22.0% to −8.1%) and −1.5% (95% CI: −10.7% to 7.7%) for primary CDI patients without any risk factor (see图4).

为了评估除了SOC外,谁可能从接受bezlotoxumab治疗中获益最多,我们完成了一项额外的事后亚组分析,使用MODIFY试验发起者提供的数据,以评估首次临床治愈12周后复发的CDI患者使用bezlotoxumab对其复发的影响。既往6个月内出现1次CDI且接受贝洛单抗治疗的患者,其风险差异为- 16.8% (95% CI: - 29.2% ~ - 4.5%)和- 15.9% (95% CI: - 33.1% ~ 1.4%)。由于在随机化过程中缺乏对这些危险组的分层,以及亚组中纳入的患者数量,因此判断该效果非常不确定。然而,没有异质性(2: 0%),近6个月内复发性CDI患者的合并效应为- 17.4% (95% CI: - 27.5% ~ - 7.3%)(见图5).

证据还表明,接受bezlotoxumab治疗的患者与未接受bezlotoxumab治疗的患者之间,药物相关不良事件没有差异(RR: 1.27;95%置信区间:.88点- 1.85;低确定性的证据)。然而,一项事后分析显示,有充血性心力衰竭(CHF)病史的患者在输注后12周内接受了bezlotoxumab治疗,其发生心力衰竭和死亡的风险可能增加(RR: 2.64 [95% CI: 1.00-7.03]和1.56 [95% CI: .83-2.92]) [40].

两项现实世界的研究进一步支持了关键的临床试验,这两项研究表明,在接受了bezlotoxumab的CDI复发高危患者中,初次临床治愈(ICC)后CDI复发的减少类似[4142].其中一项回顾性多中心队列研究评估了2017年至2018年在美国门诊输液中心接受贝洛单抗和SOC抗生素(130例万古霉素[68.5%],60例非达霉素[30.0%],3例甲硝唑[1.5%])治疗的200名患者[[41].大多数患者有CDI发作史(86.5%),至少有2个复发性CDI的危险因素(79.0%)。90天CDI复发率为15.9%(195例患者中31例),按所使用SOC抗生素分层时无差异(73例患者中10例为万古霉素固定剂量[13.7%],60例患者中11例为万古霉素减量方案[18.3%],59例患者中9例为非达霉素方案[15.2%];P= .76)。这一发现进一步支持了bezlotoxumab III期试验的亚分析,表明SOC抗生素的选择不影响bezlotoxumab对临床结果的影响,但需要进一步研究bezlotoxumab与fidaxomicin的联合作用。

推荐的理由

专家小组一致认为,对于CDI发作和至少一个复发危险因素(最近6个月内复发的CDI,年龄≥65岁,免疫功能低下的宿主,以及出现严重CDI)的患者,在SOC抗生素中添加bezlotoxumab是有利的,但对于有多个复发CDI危险因素的患者,尤其是在过去6个月内有CDI病史的患者(见图4而且补充表12).证据的确定性总体上是中等的,但在CDI复发高风险亚人群中非常低。尽管在某些情况下(尤其是原发性CDI患者,参见下面的“实施考虑”),由于后勤方面的考虑,可行性有限,适度的成本,以及可能减少的权益,专家小组判断,患者的价值观和偏好(特别是复发性CDI患者),成本效益,以及患者和提供者的可接受性进一步支持将bezlotoxumab添加到SOC抗生素。因此,专家组建议在过去6个月内复发的CDI患者的SOC抗生素中加入bezlotoxumab,但也承认,在后勤不是问题的情况下,原发性CDI发作和至少一种其他CDI复发风险因素的患者也可以从使用bezlotoxumab中获益。

两项行业赞助的成本-效果研究使用MODIFY I和II临床试验的数据,分别使用欧洲和美国的成本估算评估了添加bezlotoxumab与单独使用SOC抗生素的比较[4344].基于MODIFY I/II研究和子分析中研究的相同复发风险因素,这两个模型都关注添加贝洛单抗的成本-效果。使用欧洲成本估算,对于65岁及以上且在过去6个月内至少有1次CDI复发的患者(99.6%),在愿意为每个QALY支付2.1万欧元(~ 2.5万美元)的情况下,使用bezlotoxumab的成本-效果概率最高,其次是在过去6个月内任何年龄至少有1次CDI复发的患者(94.5%),或65岁及以上的患者(85.5%)。所有高危变量在设定的阈值下至少有50%的概率具有成本效益。使用美国的成本估算也得出了类似的结果。在整个试验人群中,Bezlotoxumab获得0.12个QALY,在预防CDI方面具有成本效益,增加成本-效果比为19 824美元/QALY。被证明是最具成本效益的亚人群,特别是如果亚组在过去6个月有1次或以上的CDI发作,免疫功能低下的患者,65岁或以上的患者,以及出现严重CDI的患者。一项非行业赞助的决策树分析发现,对于门诊患者的首次复发,贝洛单抗+万古霉素的成本效益低于万古霉素[37].这些结果在很大程度上受到模型中所作假设和输入数据的影响。

专家小组同意,成本-效果分析倾向于在过去6个月内复发CDI患者的SOC抗生素中加入bezlotoxumab,但承认,由于医疗保险覆盖范围的变化,执行这一建议也可能减少公平性。

实现注意事项

在患者接受SOC抗生素时应输注bezlotoxumab,并已证明,在抗菌治疗结束前的任何时候输注bezlotoxumab可有效预防CDI [45].然而,实施往往受到后勤和可行性考虑的限制,特别是对原发性CDI患者。目前接受贝洛单抗的目标人群与III期rct包括的人群有很大不同。在三期RCT研究中,大多数参与者有原发性CDI发作(73%),在招募时住院(68%)[18].相反,现实经验表明,大多数接受bezlotoxumab治疗的患者之前有CDI发作(87%),并在门诊输液中心接受输注[41].确定原发性CDI患者谁可能受益于bezlotoxumab,并建立转介到输液中心是复杂的,因为他们通常不被传染病或消化病学专家看到,而是最初由初级保健或其他医生管理,通常没有管理CDI的经验。188金宝搏欢迎您专家组的专家经验表明,许多患者即使在转诊后也难以接受bezlotoxumab,最常见的原因是保险拒绝。尽管有这些考虑,使用bezlotoxumab可能被患者和他们的提供者所接受,并被认为是可行的。

结论与研究需求

该小组建议,对于过去6个月内复发的CDI患者,使用bezlotoxumab与SOC抗生素联合干预,以降低初次临床治愈后再次发生CDI的风险。对于有CHF病史的患者,FDA警告说,当获益大于风险时,应保留使用bezlotoxumab。不同抗cdi复发策略的正面试验使用窄谱抗生素的目标梭状芽孢杆菌例如,需要使用生物疗法或FMT恢复微生物组,或使用单独或联合使用(如与非达霉素联合使用)贝洛单抗等药物增强宿主免疫反应。

补充数据

补充资料可在临床感染疾病188金宝搏欢迎您网上。由作者为读者提供的数据组成,发布的材料没有复制,是作者的唯一责任,所以问题或意见应向通信作者。

笔记

免责声明。重要的是要认识到,指南不能总是考虑到患者的个体差异。188bet备用网址188bet它们是对作为教育服务提供的当前科学和临床信息的评估;不持续更新,可能不反映最新证据(在信息开发到发布或阅读之间可能出现新的证据);不应被认为包括所有适当的治疗、护理方法,或作为护理标准的声明;不要求任何特定的医疗护理课程;并不是为了取代医生对特定病人或特殊临床情况的判断。是否和在何种程度上遵守指导方针是自愿的,关于其应用的最终决定将由医生根据每个患者的个188bet备用网址188bet人情况作出。虽然美国工业设计协会和SHEA尽一切努力提供准确、完整和可靠的信息,但这些指南是“按原样”提供的,没有任何明示或暗示的保证。188bet备用网址188bet美国工业设计协会和SHEA(及其官员、董事、成员、员工和代理)不对因本指南或对所提供信息的依赖而产生的任何损失、损害或与任何责任有关的索赔负责,包括直接、特殊、间接或间接损害。188bet备用网址188bet该准则代188bet备用网址188bet表美国工业设计协会的专有和版权财产。 Copyright 2021 Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. No part of these guidelines may be reproduced, distributed, or transmitted in any form or by any means, including photocopying, recording, or other electronic or mechanical methods, without the prior written permission of IDSA. Permission is granted to physicians and healthcare providers solely to copy and use the guidelines in their professional practices and clinical decision making. No license or permission is granted to any person or entity, and prior written authorization by IDSA is required to sell, distribute, or modify the guidelines, or to make derivative works of or incorporate the guidelines into any product, including but not limited to clinical decision-support software or any other software product. Except for the permission granted above, any person or entity desiring to use the guidelines in any way must contact IDSA for approval in accordance with the terms and conditions of third-party use—in particular, any use of the guidelines in any software product.

致谢专家小组对博士们对早期版本的深思熟虑的审查表示感谢。克利福德·麦克唐纳,蒂莫西·普朗什,凯利·雷弗斯。专家组感谢Genet Demisashi和Rebecca Goldwater在指南制定过程中的持续支持。委员会还感谢图书馆员珊德拉·奈特在指南制定过程中给予的持续的文献支持。

金融支持美国传染病学会和美国卫生保健流行病学学会为本指南提供了支持。188金宝搏欢迎您

潜在的利益冲突以下清单反映了向美国工业安全局报告的内容。为了提供彻底的透明度,IDSA要求完全披露所有关系,无论与指南主题的相关性如何。评估这些关系是否存在潜在利益冲突,须透过检讨程序,包括标准及实务指引委员会(SPGC)主席、SPGC与发展小组的联络人、董事会与SPGC的联络人,以及如有需要,利益冲突操守委员会(COI)进行评估。188bet备用网址188bet对可能的COIs的披露关系的评估是基于财务关系(即货币金额)的相对权重和关系的相关性(即,独立观察员可能合理地将关联解释为与主题或审议建议相关的程度)。当审查披露清单时,这些指南的读者应该注意188bet备用网址188bet这一点。K. W. G.曾担任默克公司和合成生物公司的顾问/顾问;接受来自Summit Therapeutics、Paratek Pharmaceuticals、Acurx Pharmaceuticals、tetrphase Pharmaceuticals和美国国立卫生研究院(NIH)的研究资助;并获得了四相制药公司的研究资助。S. J.担任Bio-K+和Acurx Pharmaceuticals的顾问委员会成员;作为数据监测委员会和Ferring制药公司的成员,接受辉瑞公司的续聘,以开发过渡护理的教育专著梭状芽孢杆菌;曾担任Cutis Pharma和Summit Therapeutics的顾问委员会成员;并在合成生物制剂指导委员会任职。C. P. K.担任Matrivax、Vedanta、Merck、Cour、Acurx Pharmaceuticals、Finch、Microbiota和Milky Way Life Science的顾问;曾担任Artugen、Glutenostix、Innovate和Sanofi的顾问;作为研讨会演讲者,获得默克公司的酬金;曾因担任研讨会发言人而获得Biocodex的酬金;持有Glutenostix的股份;接受NIH和国家过敏与传染病研究所的研究资助;188金宝搏欢迎您已经获得了梅里厄研究所、默克公司和爱力根公司的研究资金; currently serves as the President of the Society for the Study of Celiac Disease and as the Secretary for the Foundation for Celiac Disease Outcome Measures; and his organization, Beth Israel Deaconess Medical Center, has received organizational benefits from the Sydney Frank Foundation and Milky Way Life Sciences. V. L. has received past research funding from the Fonds de Recherche du Québec Research (FRQ-S). A. M. S. has received honoraria from the American Society of Health-System Pharmacists. M. H. W. serves as an advisor for Summit and Seres; has served as an advisor for Merck and Astellas; receives research grants from Summit, Seres, the Centers for Disease Control and Prevention, the NIH, the UK Medical Research Council, and the European Union Innovative Medicines Initiative; and has received research grants from Merck and Astellas. A. J. G.-L. reports no potential conflicts. All authors have submitted the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest. Conflicts that the editors consider relevant to the content of the manuscript have been disclosed.

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额外的资源

2018年IDSA/SHEA临床实践指南188bet备用网址188bet艰难梭状芽胞杆菌成人和儿童感染

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